Onkolog, genetiker och psykoterapeut på borttagning av bröst och äggstockar

Igår skådespelerska och regissör Angelina Jolie publicerade en kolumn i New York Times, där hon talade om hennes kamp mot hotet om cancer. Efter en dubbelmastektomi, det vill säga avlägsnandet av båda bröstkörtlarna, genomgick Jolie en operation för att avlägsna äggstockarna och äggledarna. Hon talade om processen för att göra detta svåra beslut och uppmanade kvinnorna att vara uppmärksamma på deras hälsa och att förstå att sjukdomen som upptäckts i tid eller dess adekvata förebyggande ökar risken för ett långt och lyckligt liv. Kolonnen orsakade en våldsam resonans i sociala nätverk, inklusive negativa recensioner - Jolie anklagades för alarmism, carcinofobi och i främjandet av olämpliga behandlingsmetoder.

Ett stort antal kommentarer som fördömer skådespelerskan bekräftade att med alla framsteg inom teknik och diagnostik föredrar många fortfarande att inte veta eller inte tänka på ett potentiellt problem förrän tordenklubbar, och ryssarnas medvetenhet om cancerförebyggande och hur man behandlar dem är långt ifrån idealisk. En annan orsak till en sådan negativ reaktion på avlägsnandet av reproduktionssystemet i en liknande ålder ligger i stigmatiseringen av sådana operationer och de kvinnor som överförde dem - i ett barncentrerat samhälle, "skära av allt" betyder automatiskt att "sluta vara kvinna" och "förlora värde" i människornas ögon. Vi frågade den kirurg-oncogynecologist som deltog i behandlingen av Angelina Jolie, liksom genetiken och psykoterapeuten att kommentera denna situation och prata om ny teknik och nuvarande metoder för förebyggande och behandling av kvinnlig cancer, som alla borde veta om.

Varje åttonde kvinna i världen lider av bröstcancer. I Ryssland är situationen något sämre, för i våra länder försummar kvinnor ofta tidig diagnos och läkare vet inte tillräckligt bra, till exempel ersätter de ofta mammografi med ultraljud eller till och med en enkel undersökning av bröstkörtlarna. Med bröstcancer, som med någon annan typ av cancer, är det mycket viktigt att diagnostisera det så tidigt som möjligt, då finns det större chans att härda det. Överlevnad beror på det stadium då sjukdomen hittades. Men det finns naturligtvis många andra nyanser. Exempelvis är vissa tumörer hormonkänsliga, och i sådana fall är prognosen bättre. Det finns ett antal tumörer som inte har hormonreceptorer, de är ofta mer aggressiva, svarar mot kemoterapi sämre och behandlas därför inte med hormonella droger.

Lyckligtvis finns det en tidig diagnos av bröstcancer - för de flesta sjukdomar gör det inte. Om du följer läkares rekommendationer och efter 40 år att genomgå ett mammogram en gång per år ökar sannolikheten att du inte dör av bröstcancer betydligt. Kvinnor från 30 år måste besöka en mammolog och göra en ultraljud av bröstkörtlarna vart tredje år, och detta förutsätter att de inte har några speciella problem med bröstkörtlarna, det fanns inga klumpar, tumörer och patienten har ingen genetisk predisposition mot cancer, samma Angelina Jolie.

Den genetiska risken för att utveckla bröst- eller äggstockscancer är en familjehistoria av cancer. Om din mamma, mormor eller moster i ung ålder hade premenopausala cancer (det vill säga bröst- eller äggstockscancer - de kombineras ofta i ett syndrom), är du i riskzonen. Risken att få cancer i detta fall ökar enormt. Självklart finns det sporadiska fall av sjukdomen, men det finns vissa syndrom, som i fallet med Angelina Jolie - BRCA1 och BRCA2. För bärare av den första typen av mutation är risken för att utveckla bröstcancer i en eller annan ålder 85%, det vill säga det är nästan alla första bärare.

Genetiska tester kan avslöja om det finns en mutation. Läkare gör slutsatser om risker, de ser på typen av mutation och vidare är allting redan känt. Det är mycket viktigare för en gynekolog eller en mammolog att korrekt samla anamnese. Jag frågar alltid patienter som kommer med villkorlig tröst eller cervikal dysplasi, vad deras släktingar var sjuka med, vilken grad av släktskap och i vilken ålder de led av en sjukdom. När en kvinna säger: "Min moster dog av bröstcancer vid 45 års ålder, min mormor hade äggstockscancer och hennes mamma hade en tumör, men det verkade bra och hon klipptes ut." Läkaren skulle förstå att patienten måste kontrolleras för bäraren av dessa mutationer. Vanligtvis testar vi kvinnor vars släktingar fick cancer i äggstockarna eller bröstkörtlarna i en ung ålder. De som redan har åldern 50 år har bröst- eller äggstockscancer. och kvinnor som genomgår flera biopsier om bröstets formationer, till synes godartade men inte helt förstådda. Det händer så att en kvinna har en mycket övertygande familjehistoria om vissa onkologiska sjukdomar, men av någon anledning finns det ingen mutation i henne. I sådana fall sekvenserar vi hela BRCA1- och BRCA2-genen och ser om det finns en mutation i vissa atypiska loci (platser) och ofta hittar vi det där.

Rutinmässigt passerar genetiska tester ger ingen mening. Dessutom, om föräldrarna har en mutation, rekommenderar vi att de inte testa barn innan de fyller 20-25 år. Risken för cancer börjar växa vid 30-35, så förutom ångest kommer denna information inte att lägga något till föräldrarna. Efter 20 år, enligt resultaten, varnar vi dig: din risk för att få cancer före 35 års ålder är ganska låg och du har en chans att inse reproduktiv funktion fram till den tiden i den utsträckning du vill ha. Det är dock ingen skada från sådana tester, förutom ekonomi: ett test för de vanligaste mutationerna kostar 15-17 tusen rubel.

Var fjärde bärare av den första typen av mutation dör av äggstockscancer. En sådan sorglig statistik

Jag tillbringade nio år i USA och deltog i behandlingen av Angelina Jolies mamma när hon hade ett återfall av äggstockscancer. Hon var då 54 år och hon dog vid 56 från bröstcancer. Hon identifierade två mutationer på en gång, både av den första och den andra typen. I sin familj, nästan alla kvinnor lider av bröst eller äggstockscancer. För alla mina patienter som har en mutation förklarar jag länge vad riskerna är. Lyckligtvis, i fall av bröstcancer, har vi intensiva screeningsprotokoll: vi börjar övervaka tillståndet av mutationsbärare mycket tidigare än vanligt, upp till 25 år, var sjätte månad växlar vi mammografi och MR i bröstkörtlarna, undersöker mammologen. Om du uppfyller dessa villkor är det möjligt att skjuta upp borttagningen av bröstet.

Med äggstockarna är allting mycket värre: bland bärare av den första typen av mutation är sannolikheten för att få ovariecancer 54% - det vill säga varannan kvinna. Tyvärr lär 80% av patienterna om det när cancer redan är i tredje etappen. I detta skede är överlevnaden även vid den mest aggressiva behandlingen i bästa fall 35%. Det vill säga, var fjärde bärare av den första typen av mutation dör från äggstockscancer. En sådan sorglig statistik. Av denna anledning vet jag att risken ökar vid 35 års ålder, rekommenderar jag till alla mina patienter som bär BRCA1- och BRCA2-mutationerna som profylaktiskt avlägsnande av äggstockarna och äggledarna med laparoskopiska medel.

Sådan förebyggande kirurgi minskar risken för cancer kraftigt, men minskar den inte till noll. I 7-10% av fallen vid avlägsnande av äggstockarna upptäcker vi redan en mikroskopisk tumör. Det betyder att vi är sena med förebyggande och cancer har redan börjat utvecklas. Det finns också en subtyp av äggstockscancer som kallas primär peritonealt karcinom - det är faktiskt samma äggstockscancer, men det börjar inte på äggstockarna själva, utan på peritoneumets ytor. Det kan inträffa även efter avlägsnande av äggstockarna och äggledarna i bärare av mutationer. Med mindre sannolikhet, men det är omöjligt att utesluta det. Vi varnar alltid kvinnor för att de kan få ovariecancer, även om det inte finns några äggstockar, oavsett hur paradoxalt det kan låta.

Patienter svarar på förebyggande kirurgi på olika sätt. De som har släktingar som dör av cancer i ögonen kommer ibland och ber sig att ta bort äggstockarna och äggledarna. En annan sak är när en kvinna i fyrtiotalet blir sjuk med bröstcancer och vi upptäcker en mutation hos henne. Vid den tidsåldern är det svårare att säga adjö till äggstockarna, speciellt om patienten inte har några barn. Sedan börjar vi tävlingen: Vi ber kvinnan att bli gravid och föda så fort som möjligt och därefter tar vi bort äggstockarna. Problemet med 40-åriga kvinnor är att de ofta inte kan bli gravid snabbt - ovariereserven är vanligtvis inte särskilt bra vid denna ålder. En reproduktionsspecialist kommer till räddning, han utför IVF, tar emot och fryser ägg eller embryon, och först då tar vi bort äggstockarna, och kvinnan kan uthärda denna graviditet utan äggstockarna.

Fysiskt tolereras operationen för att avlägsna patientens äggstockar. Förfarandet tar 30-40 minuter. En kvinna kommer till kliniken på operationsdagen ett par timmar före starten och går hem nästa dag, om det behövs, tar hon sjukskrivning i 3-4 dagar. Psykiskt att klara det här svårare. Efter avlägsnande av bröstkörtlarna och äggstockarna börjar kvinnor uppleva sig annorlunda, det förändrar dem psykologiskt. Även om allt beror på personen. Många patienter efter mastektomi lägger omedelbart implantat och lever som tidigare och har en låg risk att utveckla bröstcancer. Det finns inget alternativ att sätta in implantat med äggstockar. Avlägsnande av äggstockarna, till exempel, vid 35 års ålder, går en kvinna i klimakteriet. Hon börjar klimakteriet, och det lägger till ett antal fysiska och psykiska problem. Teoretiskt kan de lösas eller underlättas med hjälp av hormonersättningsterapi (HRT), men det finns vissa svårigheter, eftersom vid långvarig användning av HRT enbart kan prova utvecklingen av bröstcancer. Därför vägrar många kvinnor hormonbehandling och tar någon form av icke-hormonella läkemedel som hjälper till att bekämpa ebb och flöde, humörsvängningar och allt annat. När det gäller sexuellt liv klarar patienter med äggstockar klagomål om vaginal torrhet och ibland minskad libido, men sistnämndens beroende av närvaro / frånvaro av äggstockar har ännu inte bevisats.

Angelina Jolie passerade analysen på genmutationen, risken för att utveckla sjukdomen beräknades utifrån hennes stamtavla. Jag tror att hon gjorde en undersökning om ett antal andra indikatorer. Mest sannolikt bestämde skådespelerskan att mastektomi inte bara på grundval av ett genetiskt test - det är självklart ett integrerat tillvägagångssätt här. Några år senare hade Jolie operation för att ta bort äggstockarna. Detta steg är förståeligt, för att hos kvinnor i naturlig klimakterium ökar risken för cancer i äggstockarna. För henne var det en motiverad förebyggande åtgärd med hänsyn till mutationen av BRCA1-genen. Men samtidigt bör någon kvinna med liknande mutation inte omedelbart springa undan och ta bort hennes reproduktionsorgan, eftersom varje enskilt fall är individuellt och riskerna är inte bara genetiska predispositioner utan också biokemiska förändringar, tumörmarkörer och andra indikatorer.

Ett genetiskt test är tillräckligt för att passera en gång i livet. Tekniken är enligt följande: Screening tas först och om det visar en mutation, utförs ett diagnostiskt test som gör det möjligt att antingen bekräfta eller motbevisa det befintliga antagandet. Nu i Ryssland tillåter många institutioner det.

Resultaten av det genetiska testet bör inte tolkas oberoende, eftersom du kan läsa mycket litteratur och forum, falla i hypokondrier och inte komma till doktorn. Utnämningen till sökandet efter BRCA1-genmutationen är gjord av en specialist, och det är den genetiska läkaren som måste tolka resultaten. Lämna inte personen ensam med data. Det är viktigt för patienten att förstå allt korrekt. BRCA1-genen är generellt mycket stor, och det kan nu finnas mer än 1500 mutationer i den. För att ta reda på vilken typ av mutation som finns hos en person och hur det kommer att påverka sjukdomsutvecklingen är det nödvändigt att göra mycket arbete för att se alla vetenskapliga artiklar om ämnet - detta görs av en genetiker.

Identifierade risker varierar. Det finns mutationer som något ökar sannolikheten för att utveckla sjukdomen, de är vanligast. I sådana fall finns inget behov av operation, du måste noggrant övervaka din hälsa. Om det visat sig att en viss mutation ökar risken för cancer till 87% (för Jolie är detta ett vägledande kliniskt fall), då måste operativa beslut fattas.

Om i alla generationer dör kvinnor från bilateral bröst- eller äggstockscancer, visas naturligtvis avlägsnandet av dessa organ.

Diagnostiska tester är mycket noggranna, men om en person inte litar på ett laboratorium kan han ompröva analysen i andra institutioner. Mutationer i genen - det här är inte en diagnos och inte en indikation på operation, men ett uttalande om att du måste vara uppmärksam på din hälsa. Slutsatsen kan endast göras av en läkare efter undersökningar med flera specialister (gynekologer, endokrinologer etc.) och ytterligare test. För att göra förutsägelser är det viktigt att överväga familjehistoria. Om närstående till en kvinna som har funnit en mutation, blev sjuk med onkologi före 40-45 år, måste hon vara vaken från 35 års ålder och måste genomgå regelbundna undersökningar. Om i alla generationer dör kvinnor från bilateral bröst- eller äggstockscancer, visas naturligtvis avlägsnandet av dessa organ.

Nu är det mycket att prata om bröstcancer, enligt hälsovårdsministeriet, i Ryssland kommer det redan till den första platsen i onkologisk dödlighet bland kvinnor. Nyligen har fall av upptäckt av denna sjukdom blivit frekvent, men det beror snarare på att diagnostiska metoder förbättras. Förebyggande kirurgi för att avlägsna bröstkörtlarna och äggstockarna är indikerade för att förebygga utvecklingen av cancer av exakt dessa organ. Men detta skyddar inte mot andra tumörer, därför har patienten som har genomgått sjukdomen ökat onkonferens och ökar risken för tarmcancer. Ibland föreskrivs en koloskopi för att bota de minsta inflammationerna och polypenna innan de utvecklas till cancer.

Efter avlägsnande av organen föreskrivs ersättningsterapi, och om den väl väljas, känner patienterna inte något obehag. Många kvinnor efter klimakteriet, även utan hög risk att utveckla cancer, behandlas på samma princip. Jag ser ingen anledning till att en kvinna inte längre skulle betraktas som en kvinna efter avlägsnandet av äggstockarna: hon får tillräckligt med hormoner för att må bra och se attraktivt ut. Diskriminering på hälsoområdet och närvaron av vissa organ verkar oetiskt för mig.

Om man omformulerar sig på ett normalt språk, är många av Jolie, som i grunden är anklagad för cancerframkallande, avsky för många. Problemet är att cancerfobi endast kan diagnostiseras när risken för cancer inte existerar som sådan eller i fall där patienten på grund av vissa omständigheter inte är medveten om arten av sin sjukdom och misstänker att utvecklingen kommer att gå till något absurt. genom.

Det skulle vara löjligt att hävda att rädslan för deras liv med 87% risk för bröstcancer och en 50% risk för ovariecancer är grundlös paranoia. Det är också omöjligt att säga att Jolie matar några illusioner eller är lite medveten om henne tillstånd. Det förklarar i detalj, konsekvent och logiskt sitt beslut, utan att gå till ytterligheter eller messianism, och uppmanar inte alla att följa henne. Enligt min uppfattning beter sig hon ganska förnuftigt och, till skillnad från många observatörer som diagnostiserat sin neuros, psykos eller gangren i hjärnan, kan jag med fullt ansvar förklara att jag kan diagnostisera något sådant på distans och baserat på de uppgifter som erhållits i Medierna är bara löjliga. Annars skulle det i sin familjhistoria inte bara vara överraskande men förekomsten av alarmerande fobiska symtom (som hon inte förnekar och beskriver hennes förväntningar av resultat), men i allmänhet bara den vanligaste i den nuvarande situationen.

När det gäller allmänhetens reaktion är allting mycket intressantare. Varför är alla fortfarande så oroliga över hur en person förfogar över sin egen kropp, och dessutom varför han är ostracized för sina logiska beslut. Å ena sidan är vi alla väldigt knutna till sina egna livsroller. Till frågan "vem är du?" Först och främst kommer en person att presentera sin professionella identifiering: "Jag är en advokat", "Jag är en student", "Jag är journalist" ... Men fortfarande kommer könsrollen till första början, som inte presenteras exakt för att den som standard är närvarande. Det är exempelvis känt att människor känner sig obekväma, tills de inte kan bestämma samtalets kön.

Förlusten av de kvinnliga reproduktionsorganen och den födande funktionen är automatiskt associerad i många människors sinnen med förlust av kvinnlig identitet, förlust av självständighet och förlust av existensens existens. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.

bilder: 1, 2, 3 via Shutterstock