Överdiagnos: Hur en alltför grundlig sjukdomssökning skadar

Vi pratar ofta om fall där diagnos tar mycket tid och kräver att flera doktorer ändras. Den motsatta situationen - det vill säga överdiagnos - är inte mindre problematisk. På grund av det avslöjar en person en sjukdom eller ett tillstånd som sannolikt inte kommer att manifestera sig under patientens liv, men kunskap om dem kommer att förstöra detta liv ändå. Det här är inte en "felaktig slutsats", eftersom diagnosen är etablerad korrekt - men, utan att sätta upp det, hade ingenting i de flesta fall förändrats. Samtidigt kommer observation av tillståndet att ta tid för patienten och den medicinska personalen, kräva monetära kostnader och utöva psykiskt tryck. Därför sägs överdiagnos på ett negativt sätt: det gör mer skada än bra.

text: Evdokia Tsvetkova, endokrinolog, författare till Endonews telegramkanal

För många undersökningar

Överdiagnos uppstår huvudsakligen på grund av att en person avslöjar variationer i kroppsstrukturen som aldrig kommer att orsaka skador, avvikelser från den (villkorliga) normen, som inte fortskrider eller fortskrider för långsamt, eller avvikelser som kommer att försvinna. Orsaken är paradoxal - ju högre tekniska och laboratorieförmåga, desto mer avancerade metoder använder vi desto större är chansen att hitta "någonting". I sig själv är det bra, för att det hjälper till att identifiera sjukdomar i de tidiga stadierna. Men avancerad teknik kan vara skadlig om sådana undersökningar utförs utan bevis.

Det är av denna anledning, och inte för att de är "ledsna" att läkare inte skickar patienter till forskning utan en riktig anledning. Doktorns uppgift är att bestämma om ett specifikt test är nödvändigt i en viss situation. För att jämföra skillnader i utbildning eller personlig åsikt måste dessa beslut fattas på grundval av forskning som har visat att undersökningsförmågan är möjlig i en viss situation. För att inte leta efter en läkare varje gång alla studier som genomförts på ämnet finns det kliniska rekommendationer - de består av expertgrupper som redan har utvärderat alla publikationer som är värda uppmärksamhet på detta ämne.

I Ryssland är situationen inte så bra: för många specialiteter finns inga enhetliga moderna rekommendationer, och föråldrade standarder har lite gemensamt med moderna bevisbaserade läkemedel. I december 2018 godkändes den kliniska riktlinjen äntligen. Sannerligen har vissa föreningar, såsom endokrinologi, publicerat sådana rekommendationer i åratal och år - och problemet med deras enkla bristande överensstämmelse kvarstår.

Det finns situationer när undersökningen genomfördes enligt indikationer, men på grund av avancerade metoder uppstod överdiagnos och en "överraskning" upptäcktes som inte var relaterad till orsaken till testet. Till exempel, med CT-skanning av bröstet eller buken kan du av misstag upptäcka en liten godartad binjure-tumör som inte manifesterar sig - det kallas även incidentloma.

Överdriven autonomi

Ju mer tillgängliga och mer mångfaldiga diagnostiska metoder, ju större är chansen att "hitta något" - och ju högre frestelsen att använda dem. Kommersiella laboratorier uppträdde, för vilka hänvisning av en läkare inte var nödvändig - och naturligtvis började mindre avvikelser upptäcks oftare. Tyvärr finns det ingen statistik om detta ämne - det är inte känt hur många personer som var felaktiga som utförde denna eller den analysen och hur många avvikelser från normen uppenbarades. Men om du åtminstone en gång i ditt liv donerat blod i ett betald laboratorium och oroade dig för att få ett blankt med en markerad röd parameter som skilde sig från det normala intervallet av en, så kan du också ha blivit utsatt för överdiagnos.

För att förhindra att detta händer bör analysens genomförbarhet diskuteras med en kompetent specialist. Du behöver inte frestas av PET-CT (positronutsläppstomografi) av hela kroppen för en fjärdedel av priset eller inköp av en glukometer "för självkontroll" om du inte har diabetes. Anmäl dig inte för en betald ultraljudsundersökning av sköldkörteln bara för att du kände en "klump i halsen". Det är troligt att det kommer att vara en manifestation av ett helt annat tillstånd (eventuellt känslomässig stress), men vissa nodala lesioner kan hittas i sköldkörteln - och detta är fallet när tidig upptäckt inte förbättrar resultaten av behandlingen.

Enligt en studie i Sydkorea från 1999 till 2008 ökade incidensen av sköldkörtelcancer 6,4 gånger. Men trots den frekventare upptäckten har mortaliteten från sköldkörtelcancer under denna period inte förändrats signifikant. Samtidigt var 95% av neoplasma små (mindre än 20 mm) och detekterades genom ultraljudsscreening. Dvs. sjukdomen började upptäckas oftare i ett tidigare skede, och detta hade ingen effekt på prognosen: om det senare diagnostiserades och började behandlas, hade inget förändrats.

Offset gränser

Orsaken till överdiagnos kan vara förskjutningen av gränserna som skiljer "normen" och allt utanför den. Till exempel sömnproblem, sorg eller svårighet att koncentrera sig från tid till annan hos de flesta. För vissa är dessa symtom intensiva och försvagande, men oftast är de milda eller flyktiga. Och om den förstnämnda kan dra nytta av diagnostik och behandling (för sömnlöshet, depression eller uppmärksamhetsbrist hyperaktivitetsstörning), då för den senare kan det inte vara någon fördel. Förskjutningen i den takt som något dåligt humör eller sömnlöshet presenteras som en sjukdom, ibland en strategi för marknadsföringskampanjer som syftar till att främja ett nytt läkemedel eller behandlingsmetod.

Vad det leder till och vad man ska göra

Överdiagnos är ett skadligt och dyrt problem. Ofta leder det till överbehandling utan bevis, och dess effekter kan vara fysiska, psykologiska, sociala och ekonomiska. Det handlar inte bara om pengar för betalda tester. Tiden på sjukhuset och läkarnas arbete är också dyrt, och ibland är de bortkastade - och de kan spenderas på en person i vars liv undersökningen och behandlingen verkligen skulle förändras något. När det gäller de fysiska och psykiska effekterna berör de främst patienter. I själva verket åtföljs tester och undersökningar av vissa risker, och om sjukdomen upptäcks ökar risken för ångest och depression. För att förhindra överdiagnos är det viktigaste en läkare kan göra är att följa de kliniska riktlinjerna och principerna för bevisbaserad medicin.

I en idealisk värld skulle det vara tillräckligt att ge patienterna möjlighet att inte självmedicinera och självdiagnostisera och följa läkares råd - men det är fortfarande en öppen fråga att inte alla läkare styrs av kliniska riktlinjer. Därför ska du åtminstone inte skämmas för att ställa frågor om din hälsa och om varför denna eller den analysen behövs. Om informationen inte kan hämtas från läkaren kan du bara använda Internet genom att välja rätt källor. Du kan se själv de kliniska riktlinjerna (de är allmänt tillgängliga), läs media om bevisbaserad medicin (till exempel "Just Ask" eller "Actual Medicine"), ställa en fråga på forumet eller få ett telemedicinsk samråd.

Vid behov screening

För sjukvårdsarrangörer är frågan om överdiagnos annorlunda: vilken forskning ska användas som screening och hur man genomför en profylaktisk läkarundersökning för att inte avslöja för mycket? Komplicerade algoritmer används för att planera screeningen och de valda testerna måste vara tillräckligt känsliga och specifika. Känslighet är förmågan att ge ett positivt resultat för alla som har en sjukdom; specificitet är tvärtom ett tests förmåga att visa att alla friska är friska.

Förutom dessa parametrar är det viktigt att i vilken utsträckning sjukdomen är vanlig hos befolkningen, kan samma screening inte rekommenderas till alla. Det finns speciella miniräknare som hjälper till att beräkna testets värde som en screening. Med tanke på alla dessa uppgifter sammanställs rekommendationer - till exempel i USA sammanställdes de i ett bekvämt bord med uppdelning efter ålder.

Enligt de amerikanska riktlinjerna, för alla vuxna, bör läkare mäta blodtrycket, ställa en fråga om rökning och ha ett blodprov för HIV-infektion. Det är också mycket lämpligt att utvärdera användningen av alkohol, symptom på depression och kroppsvikt. Test av hepatit C-virus rekommenderas för alla födda 1945-1965 (och för personer med hög risk). Från 50 års ålder (eller från 45 för afroamerikaner), bör screening för koloncancer utföras.

Det finns rekommendationer för screening separat för kvinnor: det är viktigt att alla kvinnor i reproduktiv ålder rekommenderas att kontrolleras för våld från en partner. Cytologisk undersökning för att utesluta livmoderhalscancer en gång vart tredje år visas för alla kvinnor i åldern 21-65 år. Screening för bröstcancer ska göras vartannat år från och med 50 års ålder (eller oftare hos kvinnor med hög risk). Det finns lite annorlunda uppgifter, enligt vilka kvinnor 45-54 år rekommenderas årlig screening och från 55 år - vartannat år. Mätning av bentäthet (densitometri) för att utesluta osteoporos, vilka kvinnor oftare utsätts för, utförs alltid om en högrisk upptäcks med hjälp av FRAX-kalkylatorn, och från 55 år är detta test önskvärt för alla kvinnor.

Män rekommenderas att testa för PSA (prostataspecifikt antigen) vid en ålder av 40-69 år med hög risk för prostatacancer - men vid 70 års ålder är detta test inte tillrådligt. Alla, både barn och vuxna, rekommenderas att regelbundet kontrollera sin synskärpa (en gång var 1-4 år). För barn och ungdomar finns det också liknande tabeller. Alla andra screeningtest utförs endast i närvaro av riskfaktorer. Och oavsett hur skrämmande denna eller den sjukdomen kan tyckas, borde du inte testa det själv. Det är bättre att diskutera med läkaren när det är lämpligt att göra (och om det behövs alls).

Hur är det i Ryssland?

Ett bra exempel på en viktig screening är screening nyfödda för medfödda sjukdomar. Deras lista i Ryssland sedan 2018 har utökats från fem till elva titlar. Tidig upptäckt av dessa sjukdomar hjälper till att undvika allvarliga hälsoproblem och till och med döden. Med vuxna är sakerna mycket mer komplicerade: i vårt vårdsystem finns inga register som till exempel kommer att ringa till sjukhuset för CT, för att utesluta lungcancer, vet att du är 55 till 77 år, ditt rökindex är minst 30 år gammal och du fortsätter att röka (eller sluta för mer än femton år sedan). Systemet har helt enkelt inte sådana uppgifter. Därför är det nödvändigt att kommunicera viktig information till den behandlande läkaren och förblir inom ramen för sunt förnuft: det faktum att överdiagnos existerar betyder inte att det är nödvändigt att helt vägra från undersökningar.

Framtiden ligger troligtvis i elektroniska fallhistorier, förebyggande frågeformulär för riskfaktorer och automatisering av dessa processer. Kanske kommer det att se ut så här: från en hemdator skriver du in det personliga kontot på webbplatsen för det gemensamma hälsosystemet och svarar på ett antal frågor. Databasen med kliniska rekommendationer och godkända screeningsprogram laddas in i systemet - och efter att ha fyllt i frågeformuläret visar skärmen information om vilka studier som ska skrivas in i år. Om situationen är mer komplicerad än vanligt, kommer du att erbjudas ett avlägset samråd för att klargöra data.

bilder: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com