Bevisbaserad medicin: Vad det är och varför behandlas vi ofta felaktigt
Den allt vanligare frasen "bevisbaserad medicin" Det är förbryllande för många: Det verkar omöjligt att bevisa, eftersom medicin är en vetenskap, och i vetenskap är några praktiska metoder nödvändigtvis baserade på resultaten av forskning som bekräftar deras lämplighet. Dessutom, vid samma sjukdom, erbjuder läkare ofta helt olika, om inte motsatta, former av undersöknings- och behandlingsmetoder. Vi lever i en tid av oöverträffad vetenskaplig utveckling, men ofta lägger läkare falska vetenskapliga diagnoser som vegetativ-vaskulär dystoni till desperata patienter och förskriver kalvbaserade homeopatiska läkemedel.
Ibland liknar behandlingen något mellan ett lotteri och en vandrande labyrint, och varje efterföljande besök till läkaren istället för svar ger nya frågor. Ahmed Rustamov, en allmänläkare och grundaren av ett populärt vetenskapligt projekt om principerna för bevisbaserad medicin Medspecial, berättade varför principerna för bevisbaserad medicin inte används överallt och vad är en möjlig väg ut för läkare och patienter.
Vad är det
Fram till andra hälften av 1900-talet berodde läkare runt om i världen endast på mer erfarna läkarnas personliga erfarenheter och åsikter när det gällde diagnos och terapi, men detta garanterade inte ett positivt resultat, och ibland ledde de till allvarliga konsekvenser - till exempel i början av förra seklet för behandling mentala störningar, tänder avlägsnades, och heroin producerad av Bayer-märket rekommenderades för barn som ett medel för hosta och smärtstillande medel.
Den nuvarande situationen uppfyllde inte heller läkare eller patienter, och på 70-talet av 1900-talet föreslogs ett nytt tillvägagångssätt för diagnos och behandling, kallad kritisk. Nu, innan man tillämpar denna eller den här metoden för diagnos eller behandling, är det nödvändigt att ha bevis för effektiviteten hos den använda metoden. Den intervention som erbjuds patienten måste representera den största effekten och den minsta risken. Detta tillvägagångssätt, som kallas bevisbaserad medicin i utländsk litteratur (medicin baserat på beprövad) och bevisbaserad medicin i rysk litteratur, är idag guldstandarden över hela världen.
Men på ryska sjukhus följer många läkare inte principerna för bevisbaserad medicin och arbetar fortfarande enligt föråldrade standarder, medan de i medicinska skolor fortfarande lärs ut med sovjetiska läroböcker. Överraskande, men ett faktum: En betydande del av droger och behandlingsmetoder följer inte principerna för bevisbaserad medicin, deras effektivitet har inte bevisats i enlighet därmed.
Vilka är principerna för bevisbaserad medicin
Först och främst bör det förstås att bevisbaserad medicin inte är en gren av medicin. Det här är inget annat än ett redskap - figurativt sett en linjal. Det finns en viss uppsättning regler för medicinsk forskning, som slutligen bildades av början av 80-talet av det tjugonde århundradet och som fortfarande följs i världspraxis.
I modern medicin finns det internationella standarder för god medicinsk praxis (god medicinsk praxis), god klinisk praxis (god klinisk praxis), god laboratoriepraxis (bra laboratoriepraxis). Om vi tar upp de etiska frågorna och praxis som anges i dem och bara talar om modern medicinsk forskning, kan det hävdas att de fullt ut återspeglar principerna för bevisbaserad medicin. Dessa studier kan matematiskt jämföra en metod för behandling eller diagnos med en annan, eller, om det inte finns någon annan metod, hittills, med placebo.
Orsaken till bevisbaserad medicin kan sökas bara i placebo-effekten, det vill säga nappet, saknar den aktiva beståndsdelen. Den genomsnittliga placebo effekten hos mentalt friska människor kan nå 30%. Hos människor som vanligen kallas suggestible hos det vanliga folket - det vill säga både mycket känsliga och oroliga störningar - kan placebo-effekten nå 60%. En vanlig läkare kan inte alltid förstå huruvida behandlingen som ordinerats till dem hjälpte patienten eller kroppen återhämtade sig, som det händer, säg under en förkylning. Bevisbaserad medicin är ett verktyg som låter dig jämföra olika medicinska förfaranden och bestämma deras grad av effektivitet.
Vem och hur bestämmer effektiviteten av behandlingen
Bevis är av olika order. Ett klassiskt exempel på tvetydiga metoder är dilemmaet "Att behandla eller inte behandla influensan?". Mer nyligen var alla läkare enhälliga i ett positivt svar, men de senaste uppgifterna tyder på att behandling inte är mycket nödvändig. Nu används ett antal antivirala läkemedel som Tamiflu för det, men studier har visat att detta läkemedel minskar sjukdomsperioden genom att bokstavligen 2-3 dagar, utan att minska riskerna för sekundära virala komplikationer, såsom bakteriell infektion. Nu rekommenderas Tamiflu huvudsakligen i svåra fall. När allt kommer omkring, när en läkare föreskriver ett läkemedel, måste han på ett noggrant sätt utvärdera riskfördelningsförhållandet, och detta förhållande vid influensabehandling väcker stora frågor.
I modern medicin finns begreppet "hierarki av bevis", det är indelat i två aspekter: nivån på bevis och klassen av rekommendationer. Det finns bara tre nivåer av bevis - A, B och C. Den högsta nivån A är tilldelad för den typ av medicinsk ingrepp, om de data som vittnar till förmån har erhållits under flera, vanligtvis stora, randomiserade studier - de är guldstandarden för att erhålla vetenskapliga data om nya diagnostiska metoder. eller behandling. I sådana studier är patienterna indelade i tre grupper: ett test där de ska testa ett nytt läkemedel, en traditionell, där behandlingen av denna sjukdom sker på konventionellt sätt och en kontroll i vilken placebo används.
Studier av denna typ kallas randomiserad eftersom beslutet om vilken grupp patienten faller in görs på ett helt slumpmässigt sätt. Den bländande metoden spelar en viktig roll här: det är att patienten som tar placebo inte vet vad det egentligen är - en dummy eller ett arbetande läkemedel. En dubbelblindande metod är mycket effektiv, när den läkare som övervakar patientens dynamik inte heller vet vilken grupp denna eller den personen är i, och sedan analyserar den andra läkaren som har denna data resultatet.
I USA finns det ingen sådan sak som obefintlig medicin på officiell nivå.
Om data om medicinsk ingrepp erhålls i ett litet antal randomiserade försök, i icke-randomiserade försök eller i ett antal kliniska observationer, tilldelas de bevis för B. Detta hänvisar till Tamiflu. Nivå C är lägst och innebär att medicinsk rådgivning huvudsakligen bygger på expertutlåtande. Det måste sägas att i Sovjetunionen har bevisvärdet C från kategorin "chefen sagt" alltid ansetts vara mer än tillräcklig och höjs fortfarande ofta till högsta rang i Ryssland och många länder i Grekland.
Nu om klasser av rekommendationer. Denna klassificering är baserad på graden av överenskommelse mellan specialister när det gäller fördelning och effektivitet av behandlingsmetoden. Klass I antar tillförlitliga bevis baserat på randomiserade försök och experter är överens om att behandlingen är lämplig. Till exempel är uttalandet att aspirin sänker temperaturen AI, det vill säga klassen av rekommendationer jag på nivå av bevis A. När experternas åsikter om användbarheten eller effektiviteten av proceduren eller typ av behandling skiljer sig från, är detta nivån av rekommendationer II. Om de flesta bevis eller yttranden från experter talar om fördelarna med behandlingsmetoden klassificeras den som klass IIa, men om en mindre mängd är till fördel klass IIb tilldelas metoden, vilket betyder att denna typ av medicinsk ingrepp är mer skadlig än användbar.
Beslut om graden av bevis hanteras av särskilda expertorgan: Världshälsoorganisationen, Cochrane Collaboration, Society for Critical Care Medicine, British Medical Journal och många andra. Samma organisationer skapar riktlinjer - riktlinjer för läkare. Sådana medicinska rekommendationer är baserade på de mest tillförlitliga vetenskapliga bevisen, och ju starkare bevisen är desto bättre kommer riktlinjen för praktiserande läkare att vara.
Varför bevisbaserad medicin är inte vanlig i Ryssland
Medicinska strategier i världen skiljer sig väsentligt. Till exempel, i USA på officiell nivå finns det ingen sådan sak som obefintlig medicin. Amerikanska Food and Drug Administration (FDA) har en mycket tight kontroll på denna del och tillåter inte droger på marknaden utan tillförlitliga bevis på deras fördelar. I Europa är sakerna något enklare. Detta illustreras tydligt av berättelsen om läkemedlet "Preductal", som används vid behandling av kranskärlssjukdom. Många dyra studier av denna åtgärd utfördes och som ett resultat bevisades att Preductal inte minskar risken att utveckla hjärtslag och stroke och är främst visad för personer som behöver hjärtkirurgi och som av någon anledning inte vill ha det. I USA misslyckades läkemedlet aldrig, och i Europa inkluderades det i kliniska rekommendationer under en tid.
I Ryssland är situationen mycket mer komplicerad, detsamma kan sägas om de flesta länderna i den tidigare Sovjetunionen. Det gäller givetvis inte Lettland, Litauen och Estland. I EU-länderna ges en lämplig nivå av övervakning av läkemedlets kvalitet. I Georgien är det också bättre - under ordförandeskapet för Mikhail Saakashvili genomfördes ett antal viktiga förändringar inom hälsovården där, och nu finns det tydliga framsteg när det gäller tillämpningen av moderna metoder, men i fråga om tillgänglighet är allting inte så enkelt. Det är emellertid alltid ett dubbelkantat svärd: I ett hälsosystem i något land finns det ständiga försök att balansera mellan kvalitet och prisvärdhet. Att döma av vittnesbörd av kollegor från Armenien verkar som att bevisbaserad medicin också används där lite mer aktivt än i Ryssland.
Allt är klart med länderna i den tidigare Sovjetunionen. Fram till 1990 var utbytet av vetenskapliga uppgifter begränsat, och våra hälsovårdsministerier lade upp hela systemet på grundval av sovjetvetenskapens regel. Idag, när informationsutbytet har blivit möjligt, lämnar mycket att önska finansiering inom medicinområdet. Samtidigt är det ganska bra med kardiologi (det här beror på Yevgeny Ivanovich Chazov) och med endokrinologi - Ivan Ivanovich Dedov och Galina Afanasyevna Melnichenko framgångsrikt främjar moderna metoder för diagnos och behandling.
Omkring 20% av ryska läkare följer principerna för bevisbaserad medicin, och det här är en mycket optimistisk siffra.
Tyvärr finns det få sådana öar, och för det mesta är rysk medicin inte bevisbaserad. Principerna för bevisbaserad medicin följs av ca 20% av läkarna i Ryssland, och det här är en mycket optimistisk siffra (det handlar naturligtvis om storstäder, och i regionerna är siffrorna mycket lägre). För att vi ska vara lugna för hushållsomsorgen bör denna siffra vara minst 75%. Roten till problemet bör sökas i läkarutbildningen. Om det tredje året i medicinska skolor är det relativt bra, eftersom de allmänna disciplinerna (anatomi, fysiologi, patofysiologi) studeras, börjar problem - främst för att eleverna inte lär sig att samla in och analysera information. Om en modern läkare inte har tillräcklig kunskap om statistik i allmänhet och inte dyker in i särskild medicinsk statistik, är det svårt för honom att bedöma kvaliteten och resultaten av modern forskning.
Det är därför, även om en superministern kommer fram i landet som kommer att göra allt rätt, kan en betydande förbättring av den övergripande bilden förväntas endast om ungefär trettio år. När allt kommer omkring, om idag för att helt ändra systemet för medicinsk utbildning, borde det finnas ett tillräckligt antal kvalificerade akademiker från medicinska institutioner. Dessutom är det nödvändigt att fullständigt revidera forskarutbildningen. Naturligtvis kan du låta läkare gå till internationella konferenser, du kan organisera huvudklasser av kända läkare, men tills varje läkare förstår vad och varför han gör det kommer inget att förändras.
Det finns ett mycket enkelt exempel. Vissa mediciner som ordineras för hjärt- och kärlsjukdomar påverkar inte patientens allmänna välbefinnande, men minskar risken för hjärtinfarkt. De läkare som är skickliga i utvärdering av bevisbaserad medicin får inte se resultat när man förskriver ett visst läkemedel, men förstår att dessa resultat finns där, eftersom ett antal vetenskapliga studier tydligt visar detta.
Varför läkarna förskriva ineffektiva droger
I Ryssland finns det en specifik situation med certifiering av droger. Vem som helst, även det mest effektiva varumärkesläkemedlet som har genomgått alla slags randomiserade studier och är certifierat internationellt, måste genomgå rysk certifiering innan de kommer in på den ryska marknaden. Det finns inga betydande orsaker till detta, och nu finns det en fråga om avskaffandet av detta tillstånd, men hittills är allt på diskussionsnivå.
När det gäller ryska droger passerar de inte någon internationell certifiering, eftersom det inte finns någon uppgift att föra dem till världsmarknaden. Enligt våra egna lagar är dubbelbländning eller randomiserade studier valfria. Således produceras läkemedel som "Arbidol", "Kagocel" eller "Amixin" helt juridiskt och är allmänt föreskrivna av läkare, men inga bevis på deras användbarhet har hittats under de relevanta studierna. Dessa läkemedel tar de första platserna i statistiken över de mest sålda drogerna i Ryssland. Förutom dem finns det en mängd otänkbar homeopati i toppen, till exempel "Canephron" baserat på centaurygräs och älskande pulver eller Actovegin, vars aktiva beståndsdel är ett extrakt från kalvens blod. I USA är de bästsäljande drogerna statiner, allvarliga droger som räddar människor från hjärtinfarkt och stroke och förlänger livet.
Hur man kontrollerar om receptet är baserat på principerna för bevisbaserad medicin
Lagen "På grundval av skyddet för folkhälsan i Ryska federationen" anges tydligt att patienten fattar det slutliga beslutet om behandling. Om läkaren ordinerar "Arbidol" och patienten anser att det här verktyget är ineffektivt, är det osannolikt att han använder det. Det är sant att samma lag förpliktar läkaren att rimligen motivera ett visst möte till patienten. Tyvärr är denna lag inte alltid respekterad, som många goda lagar.
För den genomsnittliga oupplysta patienten är det inte lätt att hitta en klinik eller läkare i Ryssland som följer principen om bevisbaserad medicin, precis som det inte är lätt att ta reda på läkarens recept. Hur man bestämmer om den här mötet är adekvat? Först och främst bör man inte tvivla på doktorns diagnos - säkert, om denna diagnos är känd av modern medicin. Om du diagnostiseras med vaskulär dystoni eller dysbios, bör du leta efter en andra expertutlåtande. Trots det, även om doktorn gör villkorligt sett en obefintlig diagnos, betyder det inte att du omedelbart ska springa bort från en sådan läkare.
I vissa fall kan läkaren, med hjälp av ovanstående felaktiga termer, förklara för patienten vad som verkligen händer med honom. Om läkaren gör en diagnos av vegetativ dystoni och samtidigt informerar dig om att det inte skulle göra ont att konsultera en psykoterapeut, det är en ganska vanlig specialist och om du är ordinerad ett dussin tvivelaktiga droger för samma diagnos är det en anledning att allvarligt tänka på att byta läkare.
Om diagnosen är generell tillräcklig bör man uppmärksamma vad behandlingen består av och huruvida effekten av de föreskrivna läkemedlen bevisas av vetenskaplig forskning. Patienter som talar engelska kommer att dra nytta av att kontrollera eventuellt föreskrivet läkemedel på FDA: s webbplats, och om det inte är det, är det en stor fråga om det är nödvändigt att använda detta verktyg.
Vad bör man överväga för patienten vid diagnosens stadium?
För en adekvat användning av medicinska recept är det viktigt att veta ytterligare en sak: I fall med ett antal sjukdomar räcker det för att läkaren ska upprätta en diagnos för att agera enligt en viss algoritm, och efterföljande patientklagomål kommer inte längre att vara av betydelse för honom (dock en bra specialist kommer att försöka lyssna på dem med förståelse). Forty-minuters samråd är inte alltid nödvändigt för att diagnostisera bronkit. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. I strukturen av arbetsmetoder med patienter med huvudvärk tar MR 258: e platsen. Därför är läkaren, som utan någon anledning förskriver denna diagnostiska metod, troligen inte tillräckligt kvalificerad. Samtidigt är det här som på andra ställen undantag: patienten kom till receptionen med huvudvärk, doktorn såg sin neurologiska förlust, misstänkte en hjärntumör och utsåg på grund av undersökningens resultat en MR. I det här fallet är medicinskt ingripande ganska adekvat.
I rysk medicin är mycket mer desperata diagnostiska metoder vanliga. Ibland tillgriper ganska seriösa läkare olika medicinska kätterier, såsom Voll-diagnosen baserat på resultaten av mätning av det elektriska motståndet i huden på fingrarna och tårna. Med utgångspunkt från moderna bevisbaserade läkemedel saknar denna metod någon diagnostisk förmåga, och den har inte stabila data från kliniska studier. Därför erkänns inte Voll-metoden, som inte har vetenskapliga grunder, det vetenskapliga samfundet, och det är bättre att springa bort från en sådan kvackeri.
För att bedöma möjligheten att förskriva en viss undersökning finns det en enkel fråga som läkaren kan fråga sig och patienten respektive doktorn: "Vad ska jag göra om resultatet är positivt och vad ska jag göra om resultatet är negativt ? " Om svaren på dessa två frågor är desamma, är denna undersökning inte nödvändig.
bilder: 1, 2, 3, 4, 5 via Shutterstock